Persoons gegevens

1. Voornaam(verplicht)
2. Voorletters(verplicht)
3. Achternaam(verplicht)
4. Aanhef Dhr. Mevr.
5. E-mail privé(geldig email adres)
6. Straat huisnummer(verplicht)
7. Postcode(verplicht)
8. Woonplaats(verplicht)
9. Telefoon privé(verplicht)
10. Mobiel telefoonnummer
11. Telefoon zakelijk
12. Kantoor locatie of pandcode

Betaalmogelijkheid

1. De contributie is 250 euro per jaar. Maak hieronder een keuze uit de betaalmogelijkheden:
3. Ik machtig Novag
   (vul onderstaande gegevens in) Ik ontvang een nota van Novag

Alleen invullen bij keuze Machtiging

1. Ik geef het bestuur van Novag een doorlopende machtiging voor het innen van de verschuldige contributie (dit geeft een korting van 10 euro per jaar):
2. Ik betaal maak uw keuze in één keer per kwartaal (verplicht)
3. Bank/gironummer
4. Ten name van

 

cforms contact form by delicious:days